보청기 지원절차

업무절차

보호자 신청접수→ 고려대학교 산학협력단 발송 → 영유아보청기 지원확인서   지원결과 확인 (산학협력단) →  지원확인서,  영유아 보청기 확인서(서식) 보호자에게 드림 → 보청기 구입→  영유아 보청기 검수확인서,검사 2회 이상  산학협력단 발송 → 영유아 보청기 지원 결정서  확인후 보청기 비용 지급

1단계 (신청후 대상자심사를 통해 대상자 확정)

제출서류 :

- [서식 제1호] 난청 신청서 (검사비 신청시)

- [서식 제2호] 보청기 지원신청서,

- [서식 제2호] 개인정보동의서

- [서식 제4호] 영유아 보청기 처방전(신청일기준 6개월이내) --의사처방

- ABR,ASSR 검사 필수 6개월이내 2회 이상  의무기록지 (검사결과지)

*2회 다른날 검사 : ABR 검사 1회, ABR검사  1회

ABR검사 1회, ASSR검사 1회

ASSR검사 1회, ASSR검사 1회 는 안됨

- 외래진료기록지 : ABR ASSR검사 기준으로 최근 6개월간 기록지

2단계 (6개월이내 구입한 보청기로 보청기 검수심사후 지원금 지급)

제출서류 :

- 영유아 보청기 검수 확인서 (반드시 보청기 구입 30일 이후) --의사 확인

- 보청기 구매계약서

- 보청기 구입영수증

- 보청기 사진 과

모델명 , 시리얼 번호(설명서 OR 라벨지가 있는 경우 스티커부분) 사진

- 통장사본

참고]  외리진료기록지 준비 기간

신생아 일 경우 – 초진 차트부터 현재까지

유아 일 경우 - 처방전 1차 검사 날짜부터 현재까지

[서식 제1호]

난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서

1. 대상자 성명

2. 성별

남(  ) 여(  )

3. 생년월일

4. 신청인 성명

5. 생년월일 (보호자)

6. 연락처(휴대폰)

7. 주소(거주지)

8. 선별검사

1차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측：□통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

2차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측：□통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

9. 확진검사

(ABR 또는 ASSR이 반드시 포함되어야 함)

① 검사명

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

□ABR

□ASSR

□DPOAE

□TEOAE

□Tympanometry

⑤ ABR(또는 ASSR) 검사결과：  좌측 청력： ______dB, 우측 청력： ______dB

10. 신생아중환자실
5일 이상 입원

□ O   □ X

지원금액             원   예금주)          은행명)          계좌번호)

위와 같이 난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다.

20     년       월       일

신청인               (서명)

보건소장 귀하

<제출서류>

• 주민등록등본 1부*

• 검사비 영수증, 검사비 세부내역서, 검사 결과지 각 1부

• 지원금 입금계좌통장 사본 1부

• (필요시) 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부*

‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능

* 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

<참고> 난청검사 수가코드

구분	검사명	코드
선별검사	AOAE(자동화이음향방사검사)	FZ735
	AABR(자동화청성뇌간반응검사)	FZ736
확진검사	ABR(청성뇌간반응역치검사)	F6400
	ASSR(청성지속반응검사)	F6410
	DPOAE(변조이음향방사검사)	F6382
	TEOAE(크릭유발이음향방사검사)	F6383
	Tympanometry(임피던스청력검사)	F6361

[서식 제2호]

보청기 지원 신청서
1. 대상자 성명		2. 성별	남( ) 여( )	3. 생년월일
4. 신청인 성명		5. 생년월일 (보호자)		6. 연락처 (휴대폰)
5. 주소(거주지)
위와 같이 보청기 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
<제출서류> • 주민등록등본 1부* • (필요시) 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

[서식 제3호]

선천성 난청검사 및 보청기 지원사업 개인정보 제공 동의서

신생아 난청검사 및 환아관리사업 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부(영유아난청관리 위탁사업단), 전국 보건소(시･도사업과 포함), 한국사회보장정보원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 영유아 난청검사 및 환아관리：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 (행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 영유아 난청검사 및 환아관리 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용		고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명		주민등록번호		관계		동의확인(서명)
						(인)
						(인)
						(인)
						(인)

[서식 제4호]

영유아 보청기 처방전 (보건복지부 영유아난청관리 위탁사업단)
대상 영유아	성명		생년월일
보호자	성명	(관계： )	연락처(휴대폰)
주소(거주지)
영유아 보청기 처방 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 만 5세(만 60개월) 미만 영유아(거주지 보건소 신청일 기준) 2) (양측성 난청) 청력이 좋은 귀의 평균 청력역치가 40~59dB로서, 청각장애등급을 받지 못하는 난청이 있는 경우 보청기 2개 지원, (일측성 난청) 나쁜 귀의 평균 청력역치가 55dB 이상이면서 좋은 귀의 평균청력역치가 40dB 이하인 경우 보청기 1개 지원 3) 기준이 되는 청력검사(반드시 대학병원급 병원에서 시행) - 청성뇌간반응검사(ABR) 또는 청성지속반응검사(ASSR) 2회 이상 시행(ABR 반드시 포함) (최소 1개월 이상의 간격으로 2회 이상 실시하고, 가장 좋은 검사결과 또는 가장 최근 검사결과의 평균 역치를 기준으로 두 청력역치의 차이가 10dB 이내인 경우에 인정) * 평균 청력역치：ABR은 측정치의 평균, ASSR은 청각장애등급의 6분법 기준 - 4~5세 유아의 경우, 청성뇌간반응검사 1회와 순음청력검사 3회 검사로 대체 가능함 4) 보청기 1개 또는 2개 지원 (개당 135만원 한도)
환자 상태 및 진료 소견	1. 고막 및 외이도 상태 우측: 좌측: 2. 청력검사 종류 □ 청성뇌간반응(ABR) □ 청성지속반응(ASSR) □ 순음청력검사 □ 기타 3. 청력검사 시행일 1차: 2차: 3차:(추가 검사 시행 시) 4. 최종 평균 청력역치 (가장 좋은 평균 역치) 우측: dB 좌측: dB 5. 보청기 처방 부위: □ 우측 □ 좌측 □ 양측 6. 특이사항 (말소리인지, 언어발달, 중복장애 등)
상기 소견으로 보청기를 처방합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고：1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 별도 부담하지 않습니다. 2. 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지와 진료기록지를 첨부하여야 합니다.

[서식 제5호]

영유아 보청기 검수확인서 (보건복지부 영유아난청관리 위탁사업단)
대상 영유아		성명			생년월일
보호자		성명	(관계: )		연락처(휴대폰)
주소(거주지)
영유아 보청기 처방 및 검수확인 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 만 5세(만 60개월) 미만 영유아(거주지 보건소 신청일 기준) 2) (양측성 난청) 청력이 좋은 귀의 평균 청력역치가 40~59dB로서, 청각장애등급을 받지 못하는 난청이 있는 경우 보청기 2개 지원, (일측성 난청) 나쁜 귀의 평균 청력역치가 55dB 이상이면서 좋은 귀의 평균청력역치가 40dB 이하인 경우 보청기 1개 지원 3) 기준이 되는 청력검사(반드시 대학병원급 병원에서 시행) - 청성뇌간반응검사(ABR) 또는 청성지속반응검사(ASSR) 2회 이상 시행(ABR 반드시 포함) (최소 1개월 이상의 간격으로 2회 이상 실시하고, 가장 좋은 검사결과 또는 가장 최근 검사결과의 평균 역치를 기준으로 두 청력역치의 차이가 10dB 이내인 경우에 인정) * 평균 청력역치：ABR은 측정치의 평균, ASSR은 청각장애등급의 6분법 기준 - 4~5세 유아의 경우, 청성뇌간반응검사 1회와 순음청력검사 3회 검사로 대체 가능함 4) 보청기 1개 또는 2개 지원 (개당 135만원 한도) 5) 보청기 처방 받은 병원에서 보청기 착용 및 검수 확인을 원칙으로 함(예외의 경우 검수확인란에 사유 기재) 6) 검수확인은 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과 후 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 확인될 경우 발급
보청기	구입일：					구입처：
	구입가격：					구입처 대표명：
	보청기 제품명：					코드：
	착용 측		우( ), 좌( ), 양측( )			보청기 형태
	평균 청력역치(기도)			보청기 착용 전 (처방전 결과)			보청기 착용 후 (음장검사)
				우( ), 좌( ), 양측( )			우( ), 좌( ), 양측( ), 기타:
	말소리 듣기, 명료도(%)			우: HL %, 좌: HL % 검사불가:( )			우: HL %, 좌: HL % 검사불가:( )
	※ 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과 후 구입한 보청기를 착용한 상태에서 실시하는 검사(음장검사, 실이측정 등) 결과 또는 보청기 착용 후 언어발달 상태에 따라 청력개선 효과가 있다고 판단되는 경우에 검수확인 합니다.
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
상기 소견으로 보청기 검수를 확인합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고: 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 별도 부담하지 않습니다.