<서식 2>

발달 정밀검사 의뢰서(검사기관용)

※ 검사기관에서 타 기관(발달 전문 검사기관) 의뢰 시

대  상

영유아

성 명

주민등록번호

주 소

검사필요영역

(심화평가권고)

□ 대근육운동	□ 소근육운동	□ 인지   □ 언어
□ 사회성	□ 자조

보호자

(대리인)

성  명

관계

전화번호

검사기관

기관명

전화번호

위 영유아에 대하여 귀 기관에 발달 정밀검사를 의뢰합니다.

년     월      일

담당의사：                    (서명 또는 인)

(   발달 전문 검사기관   )  귀하

발달 전문검사 기관명(의뢰받는)：

소재지：                                        전화번호：

첨부서류：영유아 건강검진 결과통보서 사본 1부