[서식 제1호] 영구 불임 예상 난자·정자 냉동 지원 신청서

영구 불임 예상 난자․정자 냉동 지원 신청서
신청인 정보 ( □여성 / □남성 )
성명						주민등록번호 -
주소
연락처(핸드폰)						이메일
동결·보존 시술 정보
의학적 사유 *｢모자보건법｣ 시행령 제14조			□ 유착성자궁부속기절제술 □ 부속기종양적출술 □ 난소부분절제술 □ 고환적출술 □ 고환악성종양적출술 □ 부고환적출술 □ 항암치료 (□ 항암제 투여, □ 복부 또는 골반 부위 포함 방사선 치료, □ 면역 억제 치료) □ 염색체 이상 (□ 터너증후군 □ 클라인펠터증후군 □ 균형 전이에 따른 생식기 기능 저하)
시술 시작일(검사, 과배란 유도 등) 년 월 일						생식세포 채취일 년 월 일
청구 정보
동결·보존비 본인부담 총액(A) 금 원						지원 청구 금액(A÷2) 금 원
예금주	* 신청인 본인 명의			은행명		계좌번호
지연 청구 시 사유(6개월 경과)
「모자보건법」 제11조의7에 따른 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인) 신청인과의 관계					(서명 또는 인) (대리인이 신청하는 경우)
시·군·구 보건소장 귀하
첨부서류		① 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 [서식 제2호] ② 주민등록표 등·초본 ③ 본인의 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 * ②, ③ 행정정보 공동이용 사전동의서 [서식 제2호] 제출 시, 제출 생략 ④ 신청인 본인 명의의 통장사본` ⑤ ｢모자보건법｣ 시행령 제14조(생식세포 동결·보존 등을 위한 지원 요건)에 따른 의학적 사유 해당 여부에 관한 의사의 진단서 ⑥ 영구 불임 예상 난자·정자 동결 ·보존 확인서서식 제3호] ⑦ 외래 진료비 계산서·영수증 ⑧ 진료비 세부산정내역(세부내역서)
유의사항
※ 유의 사항 : 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. ※ 청구 기한 : 생식세포(난자·정자) 채취일로부터 6개월 이내 신청(청구) ※ 지급 기한 : 청구일로부터 1개월 이내 지급 * ①지급 불가 결정 또는 ②예산 부족 등으로 행정 처리 지연이 불가피한 경우 지급 기한 내 사유 고지
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제3호] <신설 2025. 4. 28>						(앞면)
일련 번호		20 - 호				영구 불임 예상 난자·정자 동결·보존 확인서
대상자 성명 ( □여성 / □남성 )						주민등록번호
의학적 사유 *｢모자보건법｣ 시행령 제14조		□ 유착성자궁부속기절제술 □ 부속기종양적출술 □ 난소부분절제술 □ 고환적출술 □ 고환악성종양적출술 □ 부고환적출술 □ 항암치료 (□ 항암제 투여, □ 복부 또는 골반 부위 포함 방사선 치료, □ 면역 억제 치료) □ 염색체 이상 (□ 터너증후군 □ 클라인펠터증후군 □ 균형 전이에 따른 생식기 기능 저하)
생식세포(난자·정자) 동결일 / 보관기간		동결일/보관시작일 20 년 월 일						보관종료일 20 년 월 일
생식세포 채취 여부 및 보관		□ 난자 정보								□ 정자 정보
		난자 채취일								정자 채취일
		채취된 난자 수(단위)		(개)						채취된 정자 수(단위)			(vials/straw)
		폐기된 난자 수(단위)		(개)						폐기된 정자 수(단위)			(vials/straw)
		보존된 난자 수(단위)		(개)						보존된 정자 수(단위)			(vials/straw)
		보전 요청 기간		년						보전 요청 기간			년
동결·보존 중단 사유
비용 (단위:원)
총 비용 (A+B+C+D)	일부 본인부담금(A		보험자(공단) (B)		전액 본인부담금(C)				비급여(D)
									동결비			보관비		기타
체외수정 시술기관 지정번호			의료기관명						전화
									FAX
위와 같이 영구 불임 예상 생식세포(난자·정자)동결·보존을 시행하였음을 확인합니다.
20 년 월 일
의사면허번호 : 번							전문의자격번호 : 과 번
담당의사 : (서명 또는 날인)							시술기관대표 : (직인)
시·군·구 보건소장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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