2023년 찾아가는 사전연명의료의향서 상담소 신청서
신청기관명		연락처
예상인원 수	명	시간
주소
기타 사항
유의 사항(사전 설명 필수)
1. 작성자 본인을 확인해야 합니다. 사전연명의료의향서는 본인이 직접 작성하여야 하므로, 등록기관은 작성을 원하는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)을 요구할 수 있습니다. 2. 사전연명의료의향서 등록기관으로부터 다음 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 그 내용을 이해한 후 작성하여야 합니다. ① 연명의료의 시행방법 및 연명의료중단 등 결정에 대한 사항 ② 호스피스의 선택 및 이용에 관한 사항 ③ 사전연명의료의향서의 효력 및 효력 상실에 관한 사항 ④ 사전연명의료의향서의 작성, 등록, 보관 및 통보에 관한 사항 ⑤ 사전연명의료의향서의 변경, 철회 및 그에 따른 조치에 관한 사항 ⑥ 사전연명의료의향서 등록기관이 폐업·휴업 하거나, 지정 취소 되는 경우 기록의 이관에 관한 사항 3. 반드시 본인이 직접 작성해야 합니다. 작성 방법은 수기로 서면에 작성하거나, 태블릿을 이용하여 작성할 수 있습니다. 4. 사전연명의료의향서를 이미 작성한 경우라도 본인은 언제든지 그 의사를 변경하거나 철회할 수 있습니다. 반드시 처음 작성한 사전연명의료의향서 등록기관에 방문해야 하는 것은 아니며, 보건복지부 지정을 받은 사전연명의료의향서 등록기관이라면 어디든지 가능합니다. 5. 아래의 경우에는 사전연명의료의향서를 작성하였더라도 법적 효력이 없습니다. ① 본인이 직접 작성하지 않은 경우 ② 본인의 자발적 의사에 따라 작성되지 않은 경우 ③ 작성 전 알아야 할 사항에 대한 설명이 제공되지 않거나 작성자의 확인을 받지 않은 경우 ④ 사전연명의료의향서를 작성 및 등록한 후에 연명의료계획서를 다시 작성한 경우 ※ 1~3의 경우에는 처음부터 효력이 없으며, 4의 경우에는 연명의료계획서가 다시 작성된 이후부터 효력이 상실됩니다.
문의 사항	■ 파주보건소 진료검진팀 ☎ 031-940-5590,5581 ■ 최소 인원 : 10명 이상 시 방문 가능