파주시보건소

진료/상담 문진표 * 아래 질문 내용에 해당되는 “□” 칸에 표시하거나 직접 기재해 주세요.
‣ 성 명 : ‣ 생년월일 : . . .
1. 처음 방문이십니까? □ 예 / □ 아니오
2. 아픈 부위는? □ 머리 / □ 눈 / □ 코 / □ 입 □ 귀 / □ 혀 / □ 목 / □ 가슴 □ 등 / □ 배 / □ 옆구리 □ 손 / □ 발 / □ 팔 / □ 다리 □ 엉덩이 / □ 기타( )
3. 아픈 증상은? □ 두통, 편두통 □ 치통 □ 생리통 □ 인후통 □ 기침 □ 열 □ 가려움증 □ 두드러기 □ 기타 ( )
4.	과거 병력		□ 없다		□ 당뇨병 □ 고혈압 □ 천식 □ 종양 □ 폐결핵 □ 간염 □ 기타( )
	가족 병력		□ 없다		□ 당뇨병 □ 고혈압 □ 천식 □ 종양 □ 폐결핵 □ 간염 □ 기타( )
	입원 경험		□ 없다 □ 있다			(기재 : )
	수술 경험		□ 없다 □ 있다			(기재 : )
5.	검사 및 투약을 위한 고려 사항
	(1) 알러지			□ 없다 □ 있다			(음식 : / 약물 : )
	(2) 복용중인 약물			□ 없다 □ 있다			(약품명 : )
	(3) 부작용 약물			□ 없다 □ 있다			(약품명 : )
	(4) 임신 중(여성만)			□ 아니오 □ 예			임신 중이라면 몇 개월입니까? ( )
	(5) 수유 중(여성만)			□ 아니오 □ 예
6	음주	□ 안한다 □ 한다				(양 : /일, 기간 : )
7	흡연	□ 안한다 □ 한다				(양 : /일, 기간 : )
8	기타 진료 상담 및 처방 시 의사가 알아야 할 사항 또는 하고 싶은 말(자유 기재)