암환자 의료비 등록 및 지원 신청
민원개요	관내 저소득층 암환자 의료비 등록 및 지원 신청
신청방법	방문접수		파주시보건소 보건행정과 진료검사팀
	우편접수		(우)10924 / 경기도 파주시 후곡로 13, 파주시보건소
처리기간	없음
처리절차	신청서 작성 ➭ 접수(보건소) ➭ 서류 검토 ➭ 결재 ➭ 처리(등록 및 지원)
민원인이 준비하실 사항
신 청 서	암환자 의료비 등록 및 지원 신청서
구비서류	▪ 민원인 구비 서류 [성인암환자] 1. 성인 암환자 의료비 등록 및 지원 신청서(별지 제5호/제6호서식) 2. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원용)(별지 제7호/제7-1호서식) 3. 진단서 원본 1부(최종진단명, 최종진단일, 상병코드 명시) 4. 진료비 영수증 원본 5. 환자통장 사본 6. 담당의사 소견서 원본 1부(해당자에 한함) [소아암환자] 1. 소아 암환자 의료비 등록 신청서(별지 제1호서식) 2. 소아 암환자 가구 소득·재산 조사 의뢰서(별지 서식2호서식) 3. 소득·재산 정보 제공 동의서(별지 제2-1호서식) 4. 금융정보 등 제공 동의서(별지 제2-2호서식) 5. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원용)(별지 제7호/제7-1호서식) 6. 진단서 원본 1부(진단명, 진단일자 명시) 7. 담당의사 소견서 원본 1부(해당자에 한함) 8. 가족관계증명서(부모기준) 원본 1부
	▪ 담당 공무원 확인 서류 1. 주민등록등본 2. 건강보험증 또는 의료급여증 3. 건강보험료 납부확인서(의료급여수급자 및 차상위 제외)
수수료 및 기타비용	없음
참 고 및 유의사항	▪ 지원신청 전 타 국가지원금(긴급지원사업 및 재난적의료비지원사업 등) 수혜여부 확인 필요 → 중복지원 불가 ▪ 소아암환자의료비지원 신청자 중 건강보험가입자는 소득·재산조사 후 적합자에 한해 등록 및 지원 가능
행정기관의 심사기준
심사기준	법령 및 고시 적합여부 확인
근거법령	암관리법 제13조, 같은 법 시행령 제9조·제10조 등
주관부서 문의전화	보건행정과 진료검사팀 ☎ 031-940-5581			협의부서 (협의기관)	파주시 복지지원과
후속민원의 절차안내
인허가, 신고 등 선행 민원처리 후 부가되어 발생하는 후속민원 절차에 대한 주요내용을 알려드리오니, 이후 후속절차 이행에 참고하시기 바랍니다.
선행민원명		후속민원
		후속민원명		주요내용
소아암환자의료비 등록신청		소아암환자의료비 지원신청		신청기관 : 파주시보건소 보건행정과 구비서류 - 소아 암환자 의료비 지원 신청서 (별지 제4호서식) - 진료비 영수증 원본 - 통장사본

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]					(앞 쪽)
암환자 의료비 등록 신청서
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
등록 대상자	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소		가구원수 (환자 포함)	명
	암 관련 정보 수신 여부	[ ] 동의 [ ] 동의하지않음	만족도 조사 참여 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
신청인 (보호자 등)	성명		주민등록번호
	관계		전화번호
진단정보	상병명		상병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소재지
의료보장	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종/ [ ]특례종/ [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
후원여부	국가지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	개인‧단체 후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		[ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 보건소장 귀하

환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다. 보건소장 등록신청 동의 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
제출서류
신청자 제출 서류	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부) 4. 금융정보 등 제공 동의서 5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당) - 소득재산 정보제공 동의서 - 소득재산부채 관련 서류
해당자 제출	1. 전문의 소견서 2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인]) 3. 외국인 등록사실증명서 4. 가족관계등록부 증명서
보건소 담당자 확인 사항	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인]) 3. 주민등록등(초)본
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 민원인 (서명 또는 인)

접 수	보건행정과 -		주무관	팀 장	과 장
	20 . . .			전 결

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]														(앞 쪽)
암환자 의료비 지원 신청서(환자용)
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
지원 대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	지급계좌번호				은행/예금주
	의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종 / [ ]특례 종 / [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
신청인	성 명				관계
	전화번호
후원 여부	국가 지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	년	총 ( ) 건
	년	총 ( ) 건
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계									비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원					원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금						원
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계									비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원					원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금						원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액									예상잔액
				계			본인 일부부담금			비급여 본인부담금
년	원	원		원			원			원			원
년	원	원		원			원			원			원
년	원	원		원			원			원			원
위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

접 수	보건행정과 -		주무관	팀 장	과 장
	20 . . .			전 결

암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(환자용)
(앞 쪽)
성 명		주민등록번호		-
주 소		연락처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재난적의료비지원 여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함), 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 사업 종료 시 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.
개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입) 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력) 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

(필수 동의)
개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정 보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
	소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회	성명, 주소, 주민등록번호	퇴록 후 5년
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
행정정보공동이용	주민등록등본, 건강보험증 등 확인	성명, 주민등록번호	4년
보건복지부 국가암정보센터	암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공	성명, 전화번호, 휴대폰번호, 상병명	서비스제공 종료시까지
암환자 대상 타 지원사업 수행기관	타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	서비스 제공 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
(선택 동의)
사업 만족도 조사를 위한 수행기관	암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	만족도조사 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

-  개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우  개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

8. 개인정보 취급자의 연락처

환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

9. 개인정보 열람요구 및 절차

보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다.

[  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

년        월        일

동의인 :                         (서명 또는 인)

시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호의1서식]

암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서

(가구원/보호자용)

(앞 쪽)

환자 성명

동의자 성명

환자와의 관계

동의자 연락처

1. 동의자 : 지원대상자의 보호자 또는 지원대상자 중 소득·재산 조사 실시 대상 소아 암환자의 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주소	동의확인 (서명)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)

2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업

3. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리)

- 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 암환자의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용

4. 개인정보 수집 항목

- 의료비지원 대상자의 환자 가구원 또는 보호자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함))

5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 사업 종료 시

6. 개인정보의 수집·이용 동의 여부

- 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

본인은 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

본인은 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

(뒤 쪽)

7. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

(필수 동의)
개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정 보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
	소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회	성명, 주소, 주민등록번호	퇴록 후 5년
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
행정정보공동이용	주민등록등본, 건강보험증 등 확인	성명, 주민등록번호	4년
보건복지부 국가암정보센터	암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공	성명, 전화번호, 휴대폰번호, 상병명	서비스제공 종료시까지
암환자 대상 타 지원사업 수행기관	타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	서비스 제공 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
(선택 동의)
사업 만족도 조사를 위한 수행기관	암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	만족도조사 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.

8. 미성년자의 개인정보 동의 여부

-  개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우  개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

9. 개인정보 취급자의 연락처

환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

10. 개인정보 열람요구 및 절차

보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다.

[  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

년        월        일

동의인 :                         (서명 또는 인)

시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]					(앞 쪽)
암환자 의료비 등록 신청서
신청구분	[ ✔] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
등록 대상자	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소		가구원수 (환자 포함)	명
	암 관련 정보 수신 여부	[ ] 동의 [ ] 동의하지않음	만족도 조사 참여 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
신청인 (보호자 등)	성명		주민등록번호
	관계		전화번호
진단정보	상병명		상병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소재지
의료보장	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종/ [ ]특례종/ [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
후원여부	국가지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	개인‧단체 후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		[ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 보건소장 귀하

환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다. 보건소장 등록신청 동의 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
제출서류
신청자 제출 서류	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부) 4. 금융정보 등 제공 동의서 5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당) - 소득재산 정보제공 동의서 - 소득재산부채 관련 서류
해당자 제출	1. 전문의 소견서 2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인]) 3. 외국인 등록사실증명서 4. 가족관계등록부 증명서
보건소 담당자 확인 사항	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인]) 3. 주민등록등(초)본
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 민원인 (서명 또는 인)

접 수	보건행정과 -		주무관	팀 장	과 장
	20 . . .			전 결

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]

소아 암환자 가구 소득ㆍ재산 조사 의뢰서

환 자 인 적 사 항	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호	자택： 휴대전화 ：
가구원 인적 사항
환자와의 관계	성 명		주민등록번호		비 고
위의 소아 암환자 및 가구원에 대한 소득ㆍ재산 조사를 의뢰합니다. 년 월 일 시ㆍ군ㆍ구 보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위： 성명： 전화： )

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호의1서식]

소득 재산 정보 제공 동의서

(앞면)

1. 정보제공의 범위와 사용 목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용 목적：소아 암환자의료비지원사업 대상자 선정을 위한 소득・재산 조사

2. 소득ㆍ재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			인

◦ 동의자 범위(조사 대상자 범위)：환자 가구

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			인
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 유효기간 ：등록 신청일부터 6개월. 단, 보건소장 등록 신청 동의 시 자격 상실 전까지 가능
※ 가구원의 변화가 있거나 보건소장 등록 신청을 중지하고 직접 등록 신청 시 등록 신청일부터 6개월까지 유효함

4. 동의서의 작성 연월일：      년    월    일

5. 정보를 제공받을 기관명：              시              구ㆍ군 보건소

○ 동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수 ㆍ구청장은 「사회복지사업법」 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융・국세・지방세・토지・건물・건강보험・국민연금・고용보험・산재보험・출입국・병무・보훈급여・교정・가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년     월      일

동의자(환자가구)               (서명 또는 인)

시 통합조사팀 귀하

안내 및 유의사항

○ 의료비지원 대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부・기피할 경우 지원 대상자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 및 재산 정보 등은 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호의2서식]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

(앞면)

1. 소아 암환자 의료비지원 대상자 인적사항

관계	성명	주민등록번호	주소
소아 암환자		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(환자포함 가구원 전체)

환자와의 관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
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1) 소아 암환자 의료비지원 대상자 선정에 필요한 금융 재산 조사를 위하여 금융기관 등이 동의자(환자가구원 전체)명의의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다. (만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 ：뒷면 참조

4. 정보제공 목적：소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 자산조사

5. 동의서의 유효기간：동의서 제출 후 자격 결정 전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

년      월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항：동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감포함) 또는 무인으로 대신합니다.

소아 암환자 의료비지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장에관한법률’ 제4조, 동법 시행령 제8조의 규정에 의거, 본인 및 환자 가구원의 금융거래내용에 대한 정보를 위와 같이 제공할 것을 동의합니다.

년    월    일

동의자(환자가구)                          (인)

(뒷면계속)

(뒷면)

<금융기관 등의 명칭>

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행：우리은행, 국민은행, SC제일은행, KEB하나은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) 「농업협동조합법」에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) 「수산업협동조합법」에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) 「새마을금고법」에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) 「증권거래법」에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

9) 「보험업법」에 따른 보험사업자

10) 「우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

11) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관：전국은행연합회 등

<금융정보 등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 ：3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 ：예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 ：최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 ：액면가액

5) 연금저축 ：정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 ：해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 ：해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<유의 사항>

○ 환자가구원이 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 의료비 등록 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 의료비 등록 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 “유효기간ˮ이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보 등을 조회한다는 의미입니다. 향후 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(환자가구원)의 금융정보등은 의료비 지원 대상자 선정 확인을 위한 금융 재산 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니합니다.

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]														(앞 쪽)
암환자 의료비 지원 신청서(환자용)
신청구분	[✔ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
지원 대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	지급계좌번호				은행/예금주
	의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종 / [ ]특례 종 / [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
신청인	성 명				관계
	전화번호
후원 여부	국가 지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	년	총 ( ) 건
	년	총 ( ) 건
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계									비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원					원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금						원
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계									비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원					원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금						원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액									예상잔액
				계			본인 일부부담금			비급여 본인부담금
년	원	원		원			원			원			원
년	원	원		원			원			원			원
년	원	원		원			원			원			원
위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

접 수	보건행정과 -		주무관	팀 장	과 장
	20 . . .			전 결