아토피‧천식‧비염 진단비 지원 추천서 (안심학교 대상자인 경우)
지원 대상자	성 명				생년월일						성별
	주 소
신청인 (보호자)	성 명				연락처						관 계
입금은행			계좌번호							예금주
▶ 아토피 피부염 진단비 지원 대상자가 안심학교 대상자인 경우 안심학교의 교장(또는 원장, 아토피 담당자) 추천으로 소득상관없이 안심학교 당 2명까지 지원이 가능합니다.
▶ 추천사유 : 안심학교 대상자
상 병 명						상병코드
진료기간		년 월 일
신청금액(원)			합계(A+B)		급여부분 본인부담금(A)			비급여부분 본인부담금(B)				비 고
지원금액			금 원 (￦ )
위와 같이 아토피 ∙ 천식 ∙ 비염 진단비 지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 안심학교명 : 추천자 : (서명) 파주시 보건소장 귀하
※ 구비서류 1. 진단서 또는 소견서 (상병코드 필수기재) 2. 의료비 영수증 원본+증빙자료 3. 본인 또는 보호자 통장사본 1부

알레르기질환자 의료비 지원사업 개인정보 처리(수집‧이용‧제공 등)동의서

성    명

생 년 월 일

개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

파주시 보건소는 아토피·천식·비염 예방관리를 위한 진단비 지원을 위해 『개인정보 보호법』제15조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.

■ 개인정보의 수집‧이용 목적

- 대상자가 지원범위에 해당하는지 선별하기 위함.

■ 수집하려는 개인정보의 항목

- 인적정보: 이름, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 진단비 지원으로부터 1년

- 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는

경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집‧이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지

않을 경우는 아토피ㆍ천식ㆍ비염 진단비지원 서비스 제공이 중지 될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 민감정보의 처리에 관한 사항 동의

파주시 보건소는 아토피ㆍ천식ㆍ비염 진단비 지원 서비스 제공을 위해 『개인정보 보호법』제23조에 따른 민감정보를 수집하고 있습니다.

■ 민감정보: 상병코드, 질환명, 복용약물, 건강보험정보, 주민등록등본 등

■ 이용목적 및 보유‧이용기간: 개인정보의 수집‧ 이용의 동의와 동일

※ 귀하는 민감정보의 처리에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을

경우는 아토피ㆍ천식ㆍ비염 진단비 지원 서비스 제공이 중지 될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 미성년자의 개인정보 동의 여부

개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 이 경우  개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있습니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

『개인정보보호법』에 의거 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년         월         일

신청인 :                   (서명)

신청인과의 관계 :