■ 노인성 질환 의료지원 기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식] <신설 2018.4.25>

무릎관절증 의료지원 신청서

접수번호

접수일

처리기간

10일

신청자(대리인)

성명

대상자와의 관계

연락처             (자택)                    (휴대폰)

지원대상자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구   분

☐의료급여1종  ☐의료급여2종  ☐국민기초생활수급자(의료급여 이외)

☐차상위계층 ☐한부모가족

비  고

지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가

접수된 서류는 반환되지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 인공관절수술지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건소장  귀하

보건소 담당자

연락처

첨부서류

1. 진료소건서(또는 진단서) 1부

2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부

모든 서류는

1개월 이내 발급

처리 절차

의료지원 신청	⇒	서류 및 자격 확인	⇒	결과 통보
신청자		시군구 보건소		시군구 보건소

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[뒷면]
개인정보 수집 및 이용․제공 동의서
□ 동의자 성명：	□ 주민등록번호：
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제27조의4(노인성 질환에 대한 의료지원)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용하며, 서비스 이용 관련 공공기관 및 단체에 동 개인정보를 제공합니다.
□ 개인정보 수집 ․ 제공 항목 ○ 인적사항：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 건강상태, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층 해당 여부, 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족 또는 같은 법 제5조의2에 따른 지원대상자 여부 ○ 관련사항：노인 인공무릎관절수술 지원 신청서, 진료소견서(또는 진단서)
□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 노인 인공무릎관절수술 관련 상담 ○ 노인 인공무릎관절수술 시행 및 수술 지원 ○ 노인 인공무릎관절수술 사업에 대한 연구 ․ 통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 보건소, 노인의료나눔재단, 사회보장정보원 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은 “개인정보보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.
년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
노인 무릎인공관절 지원사업	수급자 증명서
	차상위계층확인서
	한부모가족증명서
	주민등록표 등·초본

2. 이용기관의 명칭：                  보건소

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한  정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명：           (서명 또는 인)

생년월일：

전화번호：