[서식1 - 앞]

접수번호:

노인 무릎인공관절수술 지원 신청서

(보건소 제출용)

지원

대상자

성  명

생년월일

주  소

성별

☐남 ☐여

전화번호

휴대폰

신청자

(대리인)

성  명

관  계

전화번호

휴대폰

※ 해당란에 표기 □

직계가족 현황

☐독거(1인 가구) ☐배우자 ☐자녀 등 2인 이상

구분

☐의료급여1종  ☐의료급여2종  ☐국민기초생활수급자(의료급여 이외)

☐차상위계층 ☐건강보험(기준 중위소득 50% 이하)

건강보험

납부금액

☐직장 건강보험 : 월            원

☐지역 건강보험 : 월            원

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 인공관절수술지원을 신청합니다.

년    월    일

신청인(대리인)  :                                   (서명 또는 인)

보건소장 귀하

보건소 담당자

연락처

※ 보건소 담당자 성명, 연락처 기재 후 노인의료나눔재단으로 송부

Tel : 02-711-6599 Fax: 02-3210-3388 E-mail : 6595ok@daum.net  www.ok6595.or.kr (양식다운)

주소: 우)04517 서울특별시 중구 통일로 86,(순화동, 바비엥3차) 701호 노인의료나눔재단

※ 구비서류 (모든 서류는 1개월 이내 발급)

① 노인 무릎인공관절수술 지원 신청서1부 ② 주민등록등본 1부 ③ 건강보험증사본 1부

④ 기초생활수급자 및 차상위계층 증명서 등 1부, 일반저소득은 건강보험료 납부확인서(영수증) (신청일 이전 3개월간)

⑤ 진단서(소견서) 1부 (인공관절수술이 필요한 소견) ⑥정보이용제공동의서

※ 지원대상자 선정 통보 전에 발생된 의료비는 지원 불가능

[서식1 - 뒤]

인공관절치환술(슬관절)에 대한 인정기준

[보건복지부 고시 제2010-56호, ’10.8.1시행]

인공관절치환술(슬관절)의 심사기준

○ 인공관절치환술 (슬관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함.

1. 적응증

3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상( 통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우

가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염)

(1) 연령이 만60세~64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ

(2) 연령이 만65세 이상인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상

나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성

다. 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직

라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자

마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우

바. 위 가.~마. 이외에도 진료 상 인공관절치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함.

2. 금기증

가. 활동성 감염증이 있는 경우

나. 성장기 아동

다. 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우

[서식2 - 앞]

개인정보 수집 및 이용․제공 동의서
□ 동의자 성명：	□ 생년월일：OOOOOO - O
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제27조(건강진단)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집 ․ 이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.
□ 개인정보 수집 ․ 제공 항목 ○ 인적사항：성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령, 건강상태 ○ 관련사항：노인 인공무릎관절수술 지원 신청서, 진료의뢰서
□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 노인 인공무릎관절수술 관련 상담 ○ 노인 인공무릎관절수술 시행 및 수술 지원 ○ 노인 인공무릎관절수술 사업에 대한 연구 ․ 통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 노인의료나눔재단, 국민건강보험공단, 사회보장정보원, 수술시행 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기 본인은“개인정보보호법ˮ에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공에 동의합니다.
년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

[서식2 - 뒤]

개인정보 보호법

[타법개정 2017. 7. 26  법률 제14839호]

제15조(개인정보의 수집·이용)

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

4. 정보주체와의 계약의 체결 및 이행을 위하여 불가피하게 필요한 경우

5. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

6. 개인정보처리자의 정당한 이익을 달성하기 위하여 필요한 경우로서 명백하게 정보주체의 권리보다 우선하는 경우. 이 경우 개인정보처리자의 정당한 이익과 상당한 관련이 있고 합리적인 범위를 초과하지 아니하는 경우에 한한다.

② 개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

제17조(개인정보의 제공)

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 정보주체의 개인정보를 제3자에게 제공(공유를 포함한다. 이하 같다)할 수 있다.

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2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

3. 제공하는 개인정보의 항목

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

③ 개인정보처리자가 개인정보를 국외의 제3자에게 제공할 때에는 제2항 각 호에 따른 사항을 정보주체에게 알리고 동의를 받아야 하며, 이 법을 위반하는 내용으로 개인정보의 국외 이전에 관한 계약을 체결하여서는 아니 된다.

[서식 3]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
노인무릎관절수술 지원	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_지역가입자)
	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_직장가입자)
	건강보험자격확인서
	주민등록표 등·초본
	국민기초생활수급자증명서

2. 이용기관의 명칭：                  보건소

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한  정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월     일

대상자 본인  성    명：                    (서명 또는 인)

생년월일：

전화번호：