보건소	□ 산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일		년 월 일
			지원 유형	□ 단태아 (□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아 , □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모
			신청요건	기본 지원대상	□ 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
보건소․ 주민 센터	□ 저소득층기저귀조제분유지원		지원대상자
			지원유형 (중복 체크가능)	기본지원대상		□ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
				예외지원대상 (지자체 자체사업)		□ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
< 유 의 사 항 >								확인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.								□
2.｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ , ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다								□
5. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								□
6. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.								□
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수 ․ 구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

■ 사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제1호의 4서식] <개정 2017.1.1>																[1 면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서															처리기간 : 14일 (영유아보육료는 30일)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계			전화번호
	주소											휴대전화
												전자우편
가족 사항	세대주와의관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부	건강상태 (장애/질병)		직장명		전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌			성 명			금융기관명				계좌번호				예금주
제출처		사회보장급여 내용

[서식 제 3호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2016.11.30.>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득·재산 등 자산정보 및 장애유형·등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

-「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

-「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?     [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)

산모 ․ 신생아 건강관리사 서비스 이용 안내문

1. 본인부담금 납부 : 서비스 이용 전에 이용자가 제공기관에 본인부담금 직접 납부

2. 바우처 결제 방법

◦ 「국민행복카드」로 결제 (카드발급기관-BC·삼성·롯데카드사 영업점, 홈페이지, 콜센터)

3. 서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여 본인에게 필요한 사항을 상담한 후 적절한 기관을  선택하여 계약을 체결하셔야 합니다. (※서비스 예약은 1개의 제공기관 예약 )

4. 서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며 정해진 본인부담금을 서비스 이용 전까지 제공기관에 납부해야 합니다.

5. 환급처리 : 3일이내 서비스를 중단 한 경우 서비스계획, 준비에 소요되는 기본경비를  감안하여 최소 3일은 서비스를 이용한 것으로 간주하고 본인부담금 중 나머지 금액 환급함.

6. 출산일로부터 60일 이내에 서비스가 종료되어야 함.

서비스 내용	◦ 산모 신체 상태 조사 ◦ 유방관리, 산후부종관리, 산후 체조지원 ◦ 산모 영양관리 및 식사관리 ◦ 좌욕지원, 산모 위생관리 ◦ 수유, 산후회복, 신생아 케어 관련 산모 교육 ◦ 응급상황 발견 및 대응 ◦ 산모 신생아 주 생활공간 청소 ◦ 산모 신생아 의류 등 세탁, 상담 및 말벗 ◦ 신생아 건강상태 확인, 청결관리, 수유지원 ◦ 신생아 예방접종 지원, 감염예방 및 관리 ◦ 응급상황 발견 및 대응 ※ 표준서비스에 포함되지 않는 서비스(산모․신생아 주생활 공간 이외 청소, 산모․신생아 의류 등 이외 세탁, 산모․신생아 이외 가족 친지 식사 준비, 큰아이 또는 다른 가족 돌보기, 운전 대행, 무거운 가구나 물건 옮기기, 애완견 돌보기 등)
서비스 기간 및 시간	1주 5일, 1일 9시간 원칙(휴게시간 1시간 포함) 예)09:00~18:00
서비스 이용안내	◦ 토요일, 공휴일(일요일, 국경일, 노동절 및 명절)은 휴무원칙 - 필요한 경우 별도계약을 통해 이용자가 추가 비 용을 전액 부담하고 서비스 이용 가능합니다 ◦ 정당한 사유가 있는 경우 제공인력의 변경을 요청하거나 기존 계약을 해지한 다음 새로운 제공기관과 이 용계약을 체결할 수 있습니다 ◦ 서비스 내용, 일정 등을 변경하고자 하는 경우 제공기관이나 제공인력에게 사전에 계획변경을 요청하고 협의하여야 합니다 ◦ 이용자 및 그 가족에 의한 성희롱, 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 안 됩니다 ◦ 이용자와 종사자는 서로 인격을 존중하고 신뢰하여야 합니다 ◦ 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 발언이나 행동을 하여서는 안 됩니다 ◦ 계약에서 정한 시작 시각과 종료 시각을 지켜주시고, 휴게시간을 반드시 보장하여 주시기 바랍니다
제공 기관	YWCA(031-945-5998), 아이맘케어(1877-8338), 산모피아(031-814-3525), 해피케어(031-914-3579), 마터피아(031-912-8030), 닥터맘(덕양,문산/02-3141-6999) 해피베이비(031-924-3713), 산모도우미119(031-918-3519), 친정맘(031-966-5279), 참사랑어머니회(031-941-5086) *지역별 제공기관 검색 www.socialservice.or.kr

▣ 서비스 내용 및 바우처

파주시보건소 지역보건팀 ( ☎031-940-5732)