행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 사무의 명칭 : 

① 영유아사전예방적건강관리

· 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원 

· 선천성대사이상검사 및 환아관리 

· 신생아 청각 선별검사 

② 난임부부 지원사업 

③ 고위험임산부 의료비지원 

                                            

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)

동의여부(동의시 서명 또는 인)

주민등록등(초)본

건강보험증정보

건강보험료 납부확인서

공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력

인적변동, 전출입, 보장변동 정보


1) 인적변동 정보 : 사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입·퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동 : 기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 

중증장애


3. 이용기관의 명칭 : 보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제 36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해

이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 

대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음)


년      월      일

동의인 성명

관계

동의확인(서명 또는 인)